Wie stark fühlten Sie sich im Verlauf der letzten vier Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?
-Nicht beeinträchtigt (0 Punkte)Wenig beeinträchtigt (1 Punkt)Stark beeinträchtigt (2 Punkte)
Bauchschmerzen---
Rückenschmerzen---
Schmerzen in Armen, Beinen oder Gelenken---
Menstruationsschmerzen oder andere Probleme mit der Menstruation---
Schmerzen oder Probleme beim Geschlechtsverkehr---
Kopfschmerzen---
Schmerzen im Brustbereich---
Schwindel---
Ohnmachtsanfälle---
Herzklopfen oder Herzrasen---
Kurzatmigkeit---
Verstopfung, nervöser Darm oder Durchfall---
Übelkeit, Blähungen oder Verdauungsbeschwerden---
Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten zwei Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?
-Überhaupt nicht (0 Punkte)An einzelnen Tagen (1 Punkt)An mehr als d. Hälfte d. Tage/ fast jeden Tag (2 Punkte)
Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen oder vermehrter Schlaf---
Müdigkeit oder Gefühl, keine Energie zu haben---

Auswertung*: 0-4 Punkte: Minimales Risiko für somatoforme Störung, 5-9 Punkte: Geringes Risiko für somatoforme Störung, 10-14 Punkte: Mittelgradig ausgeprägtes Risiko für somatoforme Störung, 15-30 Punkte: Schwer ausgeprägtes Risiko für somatoforme Störung

* Eine organische Ursache der Erkrankung muss ausgeschlossen sein