Das Einsetzen von Stents ist bei Verengungen der Arterie mittlerweile genauso sicher wie eine OP. Das zeigen neue Studien
Hamburg. Stent oder Operation? - diese Frage taucht regelmäßig auf, wenn es um die Behandlung von Verengungen der Halsschlagader geht. Neue Studien haben jetzt gezeigt, dass die Implantation eines Stent inzwischen ebenso sicher und hilfreich ist wie eine Operation. Die sogenannte Crest-Studie, die jetzt im "New England Journal of Medicine" veröffentlicht wurde, ergab, dass Stents und Operationen langfristig die gleichen Ergebnisse zeigen. Bei jüngeren Patienten hatten die Stents bessere Erfolge, bei den älteren die Operation. Während des Eingriffs hatten Patienten bei der OP ein höheres Herzinfarktrisiko, bei der Stentbehandlung kam es häufiger zu Schlaganfällen.
Nötig wird ein Einriff, wenn die Verengungen in der Arterie einen bestimmten Grad erreicht haben oder Beschwerden verursachen. Etwa drei Prozent der älteren Menschen leiden unter höhergradigen Einengungen der Halsschlagader. "Bei allen Patienten, bei denen die Verengung den Schweregrad von 50 Prozent überschreitet und Symptome verursacht, ist ein Eingriff angezeigt", sagt Prof. Joachim Schofer, Kardiologe und einer der beiden Leiter des Medizinischen Versorgungszentrums Mathey/Schofer in Hamburg.
Symptome heißt, dass sich entweder Vorboten eines Schlaganfalls einstellen, die wie ein Schlaganfall aussehen, aber nur wenige Minuten anhalten, wie Sehstörungen, Sensibilitätsstörungen, Sprachstörungen, die diesem Blutgefäß zuzuordnen sind, oder ein kleiner Schlaganfall. "Wenn man in dieser Situation nicht handelt, besteht in den nächsten drei Monaten ein Risiko von 30 bis 40 Prozent, dass sich daraus ein Schlaganfall entwickelt", sagt Schofer. Wenn keine Symptome aufgetreten seien, werde ein Eingriff bei Einengungen von 80 Prozent empfohlen.
Bei der Operation wird durch einen Hautschnitt die Halsschlagader freigelegt und die Verengung in der Arterie ausgeschält. "Als minimal-invasiver Eingriff belastet das Stenting den Patienten weniger als eine Operation. Dabei wird ein Katheter von der Leiste aus bis zur Engstelle am Hals vorgeschoben. Durch diesen Katheter wird der Stent in die verengte Stelle eingeführt und entfaltet und mit einem Ballon nochmals aufgedehnt", erklärt Prof. Schofer.
Um zu verhindern, dass sich beim Einsetzen des Stent von den Ablagerungen in der Arterie kleine Teilchen lösen und im Gehirn einen Schlaganfall verursachen, führt Schofer vorher ein Protektionssystem ein. Dafür gibt es zwei Verfahren: Bei einer Methode wird der Blutfluss durch einen großen Ballon blockiert, den man vor die Verengung legt, und einen zweiten Ballon, den man in den externen Ast der Halsschlagader legt. Nach dem Einsetzen des Stent wird diese Blutsäule abgesaugt, mit dem ganzen Material, was dort während des Eingriffs freigesetzt wurde, und die Blutzirkulation wieder freigegeben. Das andere Verfahren ist ein Filter, der im geschlossenen Zustand durch die Verengung vorgeschoben und dann wie ein Regenschirm aufgespannt wird. Er lässt Blut hindurch, hat aber eine Porengröße von rund 100 Mikrometern, sodass alles Material, das größer ist, abgefangen wird. Nach dem Eingriff wird der Filter eingezogen und zurückgeholt.
Wie die Sicherheit der Stentbehandlung zugenommen hat, zeigt auch eine Auswertung von 1004 Eingriffen, die Schofer bei seinen Patienten durchgeführt hat. "Je mehr Erfahrungen man sammelt, umso besser werden die Ergebnisse", sagt Schofer. "Die Komplikationsrate während des Eingriffs für Schlaganfall und Tod lag bei mir bei den ersten Patienten bei drei Prozent, bei den letzten 500 von insgesamt 1000 unter einem Prozent. Im Vergleich dazu liegt die Komplikationsrate bei Stenting nach der allgemeinen Studienlage bei sechs bis acht Prozent. Die Gesamtkomplikationsrate bei meinen Patienten lag bei 1,69 Prozent, bei über 70-Jährigen bei zwei Prozent und bei Patienten, die älter waren als 80, bei vier Prozent..
Die Ergebnisse der Crest-Studie interpretiert er folgendermaßen: "Das Herzinfarktrisiko ist bei der OP größer, weil die Blutdruckschwankungen und die Kreislaufbelastung größer sind. Beim Stenting dagegen kann bei Patienten, die zusätzlich an Verengungen der Herzkranzgefäße leiden, bei der Prozedur der Blutdruck durch einen Reflex stark abfallen. Wir können dann hier schnell handeln, weil wir mit der Kathetertechnik vor Ort sind. In dem Moment verlässt man mit dem Katheter die Halsschlagader und geht ein Stück weiter bis zu den Herzkranzgefäßen und behandelt das Problem, indem man dort ebenfalls einen Stent setzt."
Die leicht erhöhte Schlaganfallrate, die sich beim Stenting gezeigt hat, erklärt Schofer damit, dass es sich noch um eine relativ junge Methode handelt, die viel Erfahrung in der Ausführung voraussetzt. "Das Stenting gibt es seit zwölf Jahren, inzwischen haben sich die Materialien deutlich verbessert, und man bemerkt auch einen Trainingseffekt. Dieses Training bezieht sich darauf, dass man mit komplizierteren Fällen fertig wird, und darauf, dass man gelernt hat, bei welchen Patienten man das möglichst nicht machen sollte", sagt Schofer und meint damit sehr alte Patienten mit hochgradigen Gefäßverkalkungen, sofern sie noch keine Symptome haben und Patienten mit kompliziertem Gefäßverlauf sowie Diabetiker.
Nun wollen Schofer und seine Kollegen in einer Studie klären, welches der beiden Protektionssysteme das beste ist. "Bei solchen Prozeduren sind bei einem Drittel der Patienten kleine Veränderungen im Gehirn nachweisbar. Jetzt soll anhand von Kernspinaufnahmen vor und nach dem Stenting verglichen werden, ob diese Veränderungen bei dem Filter oder dem Ballon häufiger auftreten", sagt Klaudija Bijuklic, Assistenzärztin in dem Zentrum.