Berlin

Brustkrebsvorsorge – kann die Medizin mehr?

Berlin. Manchmal kriecht die Erinnerung hoch. Ein Arztzimmer, ein Schreibtisch, zwei Stühle. Sterile Atmosphäre. Auf dem Tisch liegt ein Zettel, es ist der Überweisungsschein fürs Krankenhaus. „Lässt sich das nicht besser noch ein bisschen beobachten?“, fragt Andrea Idstein*. „Sie haben Brustkrebs, da brauchen Sie nicht drumrum zu reden“, lautet die Antwort des Arztes. Es fühlt sich an wie ein Faustschlag.

Bis heute ist sich Andrea Idstein nicht sicher, ob die schnelle Operation und die Strahlentherapie bei ihrer Vorstufe von Brustkrebs nötig waren. „Da bleibt ein Zwiespalt“, sagt die 59-jährige Berlinerin.

Mammografie-Screening-Programm, oft „Mammo-Programm“ genannt: Das steht für eine Röntgenuntersuchung der Brust, ein kostenloses Krebsfrüherkennungs-Angebot für gesetzlich versicherte Frauen zwischen 50 und 69 Jahren in Deutschland.

Kritiker sehen Probleme. „Das deutsche Screening-Programm ist eine Antwort auf die Herausforderung Brustkrebs, die vor 30 bis 40 Jahren angemessen war“, sagt Christiane Kuhl, Direktorin der Radiologischen Klinik an der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen. „Heute können wir aber sowohl das individuelle Risiko besser einschätzen als auch daran angepasste Untersuchungsmethoden wählen.“

Andrea Idstein hat die Info-Broschüren der Kooperationsgemeinschaft Mammografie nur überflogen. Von der Diskussion um Methoden wusste sie damals nichts. Ein Routine-Check. Das klang sinnvoll. Rund die Hälfte der angeschriebenen Frauen in Deutschland reagiert so. Nach der Mammografie bekam Idstein Post: eine Einladung zu weiterer Abklärung, weil das Röntgenbild Auffälligkeiten zeigte. Um Gewissheit über Brustkrebs oder Vorstufen zu bekommen, entnahmen Ärzte ihr eine Gewebeprobe.

Diese Phase und das Warten auf ein Ergebnis ist für viele Frauen die schwerste. „Man steht quasi neben sich“, sagt Idstein. „Das kann nur jemand nachfühlen, der das selbst erlebt hat.“ Die Angst kommt nicht von ungefähr. Brustkrebs ist die Krebsart, die Frauen in Deutschland am häufigsten trifft. Rund 69.000 Neuerkrankungen gibt es im Jahr und 17.000 Todesfälle.

Bisher klingt das Mammo-Programm nach einer Erfolgsgeschichte. „Bemerkenswert ist jetzt schon, dass die großen Brustkrebs-Karzinome in der Gesamtbevölkerung abnehmen“, sagt Frauenärztin Karin Bock, Leiterin des Referenzzen­trums Mammografie Süd West in Marburg. Es gebe weniger große Tumoren, weil die kleinen früher entdeckt würden. Je weniger große Tumore, desto weniger Todesfälle durch Brustkrebs – das ist die Logik der Kooperationsgemeinschaft Mammografie.

Diese Argumentation ist für die Forscherin Christiane Kuhl nachvollziehbar. Dennoch findet sie, dass es an der Zeit ist, das Programm zu verbessern. Das Ziel von Früherkennung müsse heute sein, effektiv solche Karzinome möglichst früh zu entdecken, die potenziell tödlich für die Frau sind.

Auffälligkeiten, die ohne Behandlung keinen Schaden anrichten würden, sollten undiagnostiziert bleiben. Für diese Zwecke sei die Magnetresonanztomografie (MRT) der bislang allein empfohlenen Röntgen-Mammografie überlegen – und das ganz ohne Strahlenbelastung, so Kuhls Standpunkt. Mit Erfahrungen zu MRTs in anderen Staaten kann sie allerdings noch nicht aufwarten. Große Untersuchungen dazu laufen noch oder beginnen gerade erst. Ende des Jahres werden Ergebnisse einer in den USA koordinierten Studie erwartet.

Welche Art von Tumoren findet man mit welcher Methode? Und wie hoch ist jeweils die Gefahr von Über- oder Unterdiagnosen? Die Ansichten dazu gehen in den Fachgesellschaften weit auseinander. Die Deutsche Gesellschaft für Ul­traschall in der Medizin (Degum) ist der Meinung, dass Ultraschall das Mammografie-Screening ergänzen sollte. Damit könnten bis zu 45 Prozent mehr wuchernde Karzinome erkannt werden, heißt es dort.

„Es geht nicht darum, immer mehr Auffälligkeiten zu finden. Es geht darum, dass es weniger Brustkrebstote gibt“, betont Oliver Heidinger, Geschäftsführer des Krebsregisters in Nordrhein-Westfalen. „Das Mehr an Diagnosen ist da nicht automatisch ein Benefit.“ Nach seiner Einschätzung ist das Programm kein Fehler. „Wir produzieren hier ein lernendes System. Das hatten wir vorher nicht.“

Heidingers bisherige Ergebnisse sprechen aus seiner Sicht für das Mammo-Programm. Bei Frauen, die regelmäßig zum Check gingen, fänden Radiologen insbesondere aggressive Tumore.

„Das Screening ist Mindeststandard, aber sicher nicht der Goldstandard“, sagt Annette Kruse-Keirath, die der Patientenorganisation Allianz gegen Brustkrebs vorsteht. „Medizin kann mehr.“ Frauen mit dichtem Brustgewebe etwa bräuchten keine Röntgenuntersuchung, weil man darauf wenig sehe, sondern direkt Ultraschall oder MRT.

Das individuelle Risiko einer Frau bestimmen

Die Radiologin Kuhl sähe es als sinnvoll an, zunächst das individuelle Risiko einer Frau mit den inzwischen verfügbaren Mitteln zu ermitteln. Es gebe Frauen mit so niedrigem Brustkrebs-Risiko, dass Früherkennungs-Runden wahrscheinlich unnötig sind. Solche, bei denen die Mammografie ausreiche. Und eben Frauen, die von Anfang an eine andere oder intensivere Früherkennung benötigen.

„Weil sie dichtes Drüsengewebe haben oder Familienangehörige bereits an Brustkrebs erkrankt sind“, erklärt Kuhl. Für Kuhl wäre das personalisierte Medizin. „Das Mammografie-Screening-Programm, das alle Frauen über einen Kamm schert, ist das Gegenteil davon.“

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