Krankenkasse Hamburg

AOK-Chefs angeklagt: Millionen zu Unrecht abgerechnet?

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Hatten Krankenkassen wie die AOK Einfluss auf die Codierung der Erkrankungen von Patienten? Die Staatsanwaltschaft Hamburg hat Anklage gegen Vorstände der AOK Rheinland/Hamburg erhoben.

Hatten Krankenkassen wie die AOK Einfluss auf die Codierung der Erkrankungen von Patienten? Die Staatsanwaltschaft Hamburg hat Anklage gegen Vorstände der AOK Rheinland/Hamburg erhoben.

Foto: Getty Images / iStockphoto

Kasse soll Hamburger Versicherte für kränker erklärt haben, als sie sind – um höhere Summen aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten.

Hamburg. Vier Jahre nach den Abendblatt-Berichten, Durchsuchungen und Ermittlungen hat die Staatsanwaltschaft Hamburg Anklage gegen drei damals verantwortliche Vorstände der AOK Rheinland/Hamburg erhoben. Es geht um mutmaßliche Manipulationen von Patientendaten im Zeitraum von 2011 bis 2016, die dazu geführt haben sollen, dass sich die AOK mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds der Krankenkassen erstatten lassen wollte, als ihr zustand.

Die Staatsanwaltschaft teilte dem Abendblatt mit, es gehe insbesondere um „Untreuevorwürfe zugunsten der AOK Rheinland/Hamburg bzw. zum Nachteil anderer Krankenkassen durch unberechtigte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds im Rahmen des Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)“. Ein Sprecher des Landgerichts bestätigte den Eingang der Anklage. Ob und wann das Verfahren eröffnet wird, ist unklar. Die Anklage richtet sich gleichfalls gegen vier mutmaßliche Helfer.

Krankenkasse: AOK-Chefs wegen Manipulation angeklagt

Die AOK Rheinland/Hamburg erklärte, sie werde sich „mit allen rechtlichen Möglichkeiten“ wehren. Eine Sprecherin sagte, die Kasse habe sich „in allen von der Staatsanwaltschaft kritisierten Punkten an geltendes Recht gehalten“. Vereinfacht gesagt kann das Vorgehen so funktioniert haben: Mehrere Krankenkassen sollen Ärzte dazu aufgefordert haben, Patienten kränker zu machen, als sie sind.

Aus Erkältungsinfekten könnte eine chronische Bronchitis gemacht werden, aus Erschöpfungssymptomen eine Depression. Dazu liegen Aussagen von Ärztinnen und Ärzten sowie Unterlagen vor, die Experten des Landeskriminalamts und der Staatsanwaltschaft in jahrelanger Kleinarbeit gesammelt und ausgewertet haben.

AOK-Patienten kränker gemacht: Was Betroffenen droht

Der Vorwurf: Mit diesen „einträglichen Krankheiten“ hätte sich die AOK aus dem Gesundheitsfonds mehr Geld holen können, als wenn sie gesündere Versicherte hätte. Das ginge zulasten der „ehrlichen“ Krankenkassen, wie der Vorstandschef der Techniker, Jens Baas, dem Abendblatt 2017 gesagt hatte. Baas' Äußerungen hatten die Ermittler auf den Plan gerufen.

Betroffene Patienten wissen zumeist bis heute nicht, ob bei ihnen Krankheiten auf dem Papier dramatisiert wurden. Das kann zu Nachteilen führen, wenn sie beispielsweise eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen oder Beamte werden wollen und sie ihre Vorerkrankungen offenlegen müssen.

Was "Upcoding" bedeutet

Das Zauberwort heißt „Upcoding“. Da wird die Krankheit eines Patienten zur Abrechnung mit einem Code versehen – und ein Arzt schreibt nicht auf, was er diagnostiziert hat, sondern eine schlimmere Variante davon. Muss einem Krebspatienten aufgrund seiner Erkrankung ein Fuß am-putiert werden, ist das fürchterlich. Doch erst wenn der Arzt schreibt, es habe sich um eine „traumatische Amputation“ gehandelt, kann die Krankenkasse das mit deutlich mehr als 100 Euro pro Fall Aufschlag im Finanzausgleich aller Krankenkassen geltend machen. Denn in diesem Fall hat die Kasse einen besonders kranken Patienten und ist aufgrund hoher Ausgaben benachteiligt gegenüber den Kassen mit vielen Gesunden. Aus dem Solidartopf aller gesetzlich Versicherten (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds) fließt dann mehr Geld.

Doch welcher Arzt beteiligt sich an diesem verbotenen „Upcoding“? Welche Krankenkasse fordert Ärzte dazu auf, um davon finanzielle Vorteile in Millionenhöhe zu haben? Das wird möglicherweise ein Prozess vor der Großen Wirtschaftsstrafkammer des Hamburger Landgerichts klären, zu dem es nach der Anklage der Staatsanwaltschaft kommen dürfte. Oder können die Angeklagten mit ihren erwartbaren Einsprüchen das noch vermeiden?

Wer profitiert vom "Kränkermachen"?

Das „Upcoding“ bedeutet nicht „Right-Coding“, also den Hinweis einer Krankenkasse an den Arzt, dass er möglicherweise vergessen hat, beim Dauerhusten-Patienten die bereits mehrfach abgerechnete chronische Bronchitis aufzuschreiben. Solche Fehler passieren. In der Anklage geht es offenbar darum, ob die Ärzte gedrängt oder verleitet wurden, falsche Diagnosen an die AOK zu übermitteln. Oder gab es eine Beutegemeinschaft zwischen Arzt und Kasse? Profitierten beide Seiten finanziell?

In einem krassen und dokumentierten Fall hat eine nicht näher genannte Kasse offenbar vorgeschlagen, bei Diabetes-Patienten auch eine Endangiitis obliterans aufzuschreiben. Die Ärzte weigerten sich mit dem Hinweis, diese Art der Gefäßentzündung komme in Westeuropa kaum vor. Das wäre doch offensichtlich Unfug.

Techniker Krankenkasse: Vorstandschef Jens Baas kritisiert Abrechnung

Ein Verdacht zu diesen Praktiken bestand lange. Ausgesprochen hatte ihn, ohne zunächst eine konkrete Kasse zu nennen, der Vorstandschef der Techniker Krankenkasse, Jens Baas, in einem Interview mit dem Abendblatt 2017. Baas prangerte die Praxis an, dass sich Kassenmitarbeiter und Ärzte gemeinsam über die Patientenakten beugen und sehen, wo man an den Diagnosen noch „schrauben“ kann. Das Upcoding sei eine Manipulation, die vom Abrechnungssystem sogar gefördert werde. Baas hatte die TK selbst zunächst nicht ausgenommen. Auch er musste sich unbequeme Fragen von den Ermittlern gefallen lassen. Worum es ihm ging: Die Abrechnung sollte gegen solche Manipulationen und Betrügereien geschützt werden.

Die Staatsanwaltschaft hält sich extrem bedeckt in ihren Erklärungen zum Inhalt der Anklage. In den letzten großen Verfahren zum Abrechnungsbetrug in Millionenhöhe ging es oft darum zu beweisen: Wo verstößt jemand im Gesundheitswesen gegen Regeln des Sozialgesetzbuches – und wie kriminell tut er das? Das kann Ärzte betreffen, Apotheker oder wie in diesem Fall Krankenkassen.

AOK: Haben Fälle längst geklärt

Die AOK sieht sich zu Unrecht beschuldigt. Man sei sich sicher, „die haltlosen Vorwürfe der Staatsanwaltschaft Hamburg im weiteren Verfahren zurückweisen zu können“, so eine Sprecherin. Die Kasse erklärte, die Anklage sei noch nicht zugestellt. Der Inhalt sei dem Vorstand aber be-kannt. Tatsächlich hat der Fall bereits im deutschen Gesundheitssystem für Aufsehen und Nervosität gesorgt. Ärzte, die beim Codieren mit Krankenkassen zusammenarbeiten, werden das anstehende juristische Scharmützel genau verfolgen. Denn sie stehen unter Druck, weil die Kassen von ihnen hohe Summen an Regressen verlangen, wenn sie Erkrankungen falsch dokumentiert haben, also zum Beispiel nicht die richtigen oder nicht alle Codes in die Akten schreiben.

Die AOK Rheinland/Hamburg erklärte: „Mit dem von der Staatsanwaltschaft Hamburg eingeschlagenen Weg werden sozialversicherungsrechtlich zu regelnde und durch die Sozialgerichte auszulegende Sachverhalte im Nachhinein kriminalisiert.“ Das heißt: Die Strafverfolgungsbehörden seien gar nicht zuständig. Die Kasse geht noch weiter: „Konkret wurde bereits 2016 der der Anklage zugrunde liegende Auslegungstatbestand in einem Vergleich zwischen der AOK Rhein-land/Hamburg mit dem Bundesversicherungsamt (BAS) einvernehmlich und abschließend geregelt.“

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