Justiz

Hamburger Sozialgericht im Ausnahmezustand

Akten, Akten, Akten: Das Sozialgericht, hier Vize Andreas Wittenberg, wird von einer Klagewelle überrollt.

Akten, Akten, Akten: Das Sozialgericht, hier Vize Andreas Wittenberg, wird von einer Klagewelle überrollt.

Foto: ANDREAS LAIBLE / Andreas Laible

Klagewelle von Krankenkassen gegen Kliniken belastet die Richter. Verfahren von Frührentnern oder Hartz-IV-Empfängern verzögert.

Hamburg. Der Termin mit dem Reporter währt bereits 90 Minuten, da klopft es an der Bürotür von Andreas Wittenberg. Der Vizepräsident des Hamburger Sozialgerichts schaut kurz auf, als die Mitarbeiterin den weißen Aktendeckel auf seinen Schreibtisch legen will. „Packen Sie die Akte direkt auf meinen Stuhl“, bittet Wittenberg. Die Farbe Weiß signalisiert im Hamburger Sozialgericht immer „eilig“ – etwa wenn ein Patient um die Kosten-Übernahme einer aus seiner Sicht notwendigen Therapie kämpft.

Wittenberg nimmt sich dennoch weiter Zeit für den Abendblatt-Besuch, obwohl er weiß, dass er wieder bis in den späten Abend den Berg von Prozessakten beackern wird. Doch in seiner Funktion als Sprecher ist ihm wichtig, zu erklären, wie sehr seine Kolleginnen und Kollegen kämpfen müssen, zumindest die dringendsten Fälle, also die mit der Farbe Weiß, noch zügig zu bearbeiten.

Manche Klageschriften wurden in Umzugskartons angekarrt

Wie konnte ein hoch angesehenes Gericht in diesen Ausnahmezustand geraten? Für die Antwort lohnt ein Blick zurück auf den 9. November 2018: An jenem Freitag verabschiedet der Bundestag ein Gesetz für eine bessere Kranken- und Altenpflege. In der Diskussion um diese Reform geht die simple Verkürzung einer Verjährungsfrist, die sich ebenfalls in dem Gesetz findet, unter.

Drei Monate später taugt genau diese Bestimmung als Lehrbeispiel für den gescheiterten Versuch, einen schwelenden Streit mit Paragrafen lösen zu wollen. Gesundheitsminister Jens Spahn verkürzte mit dem Gesetz kurzerhand die Verjährung von vier auf zwei Jahre, um die Flut der Streitigkeiten um Krankenhaus-Abrechnungen einzudämmen – und löste einen „Klage-Tsunami“ („Süddeutsche“) aus. In der ersten Novemberwoche, also unmittelbar vor Verabschiedung des Gesetzes, karrten die Kassen mitunter in Umzugskartons Klageschriften zu den Sozialgerichten, um eine Verjährung noch abzuwenden.

2566 Klagen allein in Hamburg

Allein in Hamburg gingen binnen weniger Tage 2566 Klagen ein – was einem Drittel des Gesamtaufkommens in einem Jahr entspricht, in allen Rechtsgebieten zusammen. Und manche Klagen umfassen Hunderte Fälle. Wittenberg geht von 36.000 Einzelansprüchen aus. Ein in Vollzeit beschäftigter Richter schafft im Schnitt 20 Fälle pro Monat.

Eine Autowerkstatt könnte nun jahrelang neue Aufträge ablehnen, um die Arbeit irgendwie zu bewältigen. Aber Sozialgerichte reparieren keine Motoren, sie kümmern sich um dringende soziale Fragen wie Klagen von Hartz-IV-Beziehern oder Frührentnern. Für viele geht es um die nackte Existenz, entsprechend dringend sind ihre Angelegenheiten. Und daher ist es für sie fatal, dass die Verfahren um Krankenhaus-Abrechnungen unabhängig von der aktuellen Klagewelle dramatisch zunehmen – allein in Hamburg von 1405 (2017) auf 1981 (2018).

Hickhack bindet Arbeitskräfte

Wittenberg sagt: „Ich sehe mit großer Sorge, dass die grundlegenden Finanzierungskonflikte zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern mit einer solchen Wucht die Sozialgerichte treffen und hier seit Jahren in einem viel zu hohen Anteil Arbeitskraft binden, die dann an anderer Stelle fehlt.“

Sitzungssaal 112 im Sozialgericht, ein Dienstagmorgen. In den kommenden vier Stunden wird es vis-à-vis der Oper um Bewusstlosigkeit, einen Harnleiter-Eingriff, eine Operation an der Bauchwand sowie die Versorgung eines unheilbar Krebskranken gehen. Krankheiten und Therapien könnten unterschiedlicher kaum sein. Sie eint allein, dass nun vor Gericht um ihre Kosten gestritten wird: Die Kassen hatten die Rechnungen gekürzt, die Krankenhäuser klagen dagegen. Zum Auftakt bittet die Richterin die Anwälte, nachgereichte Schriftsätze mit dem Zusatz „Eilt“ zu schicken – nur dann sei sichergestellt, dass das Schreiben sie trotz Klagewelle sofort erreiche.

Alles begann am 9. November

„Das haben wir alles dem Irrsinn des 9. November zu verdanken“, murmelt der Anwalt der Barmer. Der Fall, der an diesem Morgen zunächst verhandelt wird, liegt zweieinhalb Jahre zurück. Am 9. Juli 2016 brach eine Frau am Abend beim Sport zusammen. Sie war fünf Minuten bewusstlos. Der Notarzt spritzte ein Mittel gegen die extremen Kopfschmerzen, schickte sie dann mit dem Rettungswagen in die Asklepios Klinik Barmbek. Die Mediziner empfahlen nach einer unauffälligen Computertomografie einen stationären Aufenthalt für zumindest eine Nacht. Die Patientin entließ sich jedoch um 23 Uhr selbst, ihr ginge es wieder besser.

Durfte die Klinik dennoch eine stationäre Behandlung abrechnen? Oder nur eine Erstuntersuchung, wie es die Barmer sah und die Rechnung um 601,82 Euro kürzte? Der Medizin-Controller von Asklepios, ein erfahrener Internist, sagt, dass die Patientin bereits ein Bett in der Notaufnahme belegt habe – es sei schließlich nicht um einen Kreislaufkollaps gegangen, sondern um eine Bewusstlosigkeit. Der Barmer-Anwalt nennt dagegen das Bett in der Notaufnahme nur eine Liege, von einer stationären Aufnahme mit Verpflegung könne keine Rede sein. Die Richterin weist die Klage ab.

Streit um sieben Jahre alte Stations-Protokolle

Die Asklepios-Anwältin kann gleich sitzen bleiben, auch im nächsten Prozess vertritt sie die AK Barmbek. Diesmal geht es um 1339,98 Euro, den Zuschlag für die aufwendige Behandlung eines unheilbar an Krebs erkrankten Patienten. Die Kasse, diesmal die DAK, hatte die Rechnung um diesen Zuschlag gekürzt, da es eine vorgeschriebene Teambesprechung nicht gegeben habe. Die Vorsitzende Richterin, zwei ehrenamtliche Richter, eine DAK-Mitarbeiterin, die Asklepios-Anwältin und der Asklepios-Controller beugen sich über sieben Jahre alte Stations-Protokolle – so lange liegt der Fall schon zurück. Offenbar fand die Teambesprechung am Aufnahmetag des Patienten statt, das Gericht schließt sich am Ende der Meinung der Kasse an, dass dies nicht ausreichend gewesen sei, um eine „palliativ-medizinische Komplexbehandlung“ abzurechnen.

Beide Verfahren offenbaren das Dilemma: Es gibt im extrem komplizierten Abrechnungsrecht mit mehr als 34.000 Behandlungs-Codierungen kein Schwarz oder Weiß. Mitunter hängt die Erstattung von Therapiekosten an einem winzigen Vermerk in der Dokumentation. In einem Fall vor dem Bayerischen Sozialgericht ging es im Januar 2018 bei dem Streit, ob eine „Komplexbehandlung akuter Schlaganfall“ abgerechnet werden durfte, auch darum, wie oft der Patient die Toilette aufsuchte.

Kampf um Milliarden Euro

Warum sich Kassen und Krankenhäuser so streiten, ist schnell erklärt: Es stehen Millionen im Feuer. 72,95 Milliarden Euro überwies die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) 2017 an die deutschen Krankenhäuser, zwischen einer und zwei Milliarden Euro holen sich die Kassen laut GKV-Spitzenverband über Prüfungen zurück. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft wettert über „schamlose Geldschneiderei“, die Klagewelle erinnere „an Drückerkolonnen der Inkassobranche“.

Frank Liedtke, Geschäftsführer der Barmer Hamburg, weist die Vorwürfe zurück: „Alle gesetzlichen Kassen sind rechtlich verpflichtet, Gelder zurückzufordern, falls erbrachte Leistungen nicht korrekt abgerechnet wurden. Wir verwalten als Treuhänder die Beiträge unserer Mitglieder sowie der Unternehmen.“

Zudem werde keineswegs nach einer Rasenmäher-Methode geprüft: „Wir schauen uns nur einzelne Fälle genau an“, sagt Liedtke und verweist auf eine immer weiter optimierte Software, die auffällige Abrechnungen nach bisherigen Prüferfahrungen herausfiltere, mit denen sich dann „unsere intensiv geschulten Spezialisten beschäftigen“. Bei Zweifelsfällen werde der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) konsultiert. Gekürzt würden Rechnungen nur dann, wenn sowohl der MDK als auch die Kasse der Überzeugung seien, dass falsch abgerechnet wurde.

Besuch beim MDK Nord

Ein tristes Hochhaus, unweit der U- und S-Bahn-Station Berliner Tor. Bernhard van Treeck, promovierter Psychiater, bittet zum Gespräch in sein Büro im neunten Stock. Dem Chef des MDK Nord, zuständig für Hamburg und Schleswig-Holstein, stören weder die verschrammten Aufzüge noch die abgewetzten Teppichböden: „Ich finde es durchaus passend, dass wir in diesem Gebäude arbeiten und nicht in einem repräsentativen Bau in der City. Wir als MDK sind verpflichtet, auf unsere Kosten zu achten. Das Gebäude ist funktional und liegt gut. Ich arbeite gerne hier.“

Jahr für Jahr werden die MDK-Dienste mehr in Anspruch genommen. Allein im stationären Bereich schrieb der MDK Nord 2017 mehr als 251.000 Stellungnahmen. Von Treeck sieht die Auftragsflut kritisch: „Dass wir immer häufiger zur Prüfung von Abrechnungen gutachtlich eingeschaltet werden, ist auch aus MDK-Sicht keine gute Entwicklung. Wir stellen immer mehr Ärzte und Codierfachkräfte ein. Auch wir sind an der Grenze unserer Ressourcen.“

Finanziert wird der MDK durch die Krankenversicherungen. Und genau das macht ihn aus Sicht der Kliniken zu einem Teil des Problems – und nicht der Lösung. „Der MDK handelt im Auftrag der Kassen und wird von den Kassen bezahlt. Da kann er gar nicht neutral sein“, sagt Claudia Brase, Geschäftsführerin der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft. Viel besser wäre es, wenn der MDK Krankenhaus-Abrechnungen als unabhängige, paritätisch besetzte ­Instanz prüfen würde. Van Treeck hält dagegen: „Unsere Gutachter arbeiten fachlich völlig unabhängig. Nicht einmal ich als Chef kann diese Entscheidungen beeinflussen. Ich will es auch selbstverständlich gar nicht.“ Die Stärke des MDK sei ja gerade seine Unabhängigkeit: „Wie neutral wir sind, kann man auch daran erkennen, dass wir in fast der Hälfte der Fälle, die von den Kassen als problematisch angesehen werden, zugunsten der Krankenhäuser entscheiden. Das sind immerhin vorausgewählte Fälle.“ Auch Liedtke sagt: „Der MDK ist neutral. Er urteilt oft genug gegen uns. Und das akzeptieren wir.“

Menschen tragen den Zoff um Codes aus – keine Maschinen

Zwar streiten sich auch in anderen Teilen der Bundesrepublik Kassen und Krankenhäuser vehement über den MDK als Prüfinstanz, aber wohl nirgendwo so erbittert wie in der Hansestadt. Letztlich tragen Menschen den Zoff um Codes aus – und keine Maschinen.

Besonders die Strukturprüfungen, mit denen der MDK untersucht, ob eine Klinik medizinische und personelle Standards erfüllt, haben das Verhältnis massiv belastet. „Die Kassen haben bei diesen Prüfungen durch den MDK in den Krankenhäusern eine Schneise der Verwüstung hinterlassen“, klagt Claudia Brase von der Krankenhausgesellschaft. Die Kassen hätten „Vergütungen für Behandlungen, die aus medizinischer Sicht völlig in Ordnung waren, auf der Grundlage einzelner, unkonkreter und daher strittiger Strukturparameter bis zu vier Jahre zurückgefordert“. Da sei es dann um Auslegungen für nicht genau definierte Fragestellungen gegangen: „Beispielsweise, wann ein Arzt als in der ­Intensivmedizin erfahren angesehen werden kann.“ Ihr Fazit: „Diese Vorgehensweise hat das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern atmosphärisch schwer beschädigt.

Entspannung bei Klagen zur Schlaganfall-Behandlung?

Immerhin sagten im Dezember Spitzenvertreter der Kassen bei einem Gespräch im Gesundheitsministerium zu, Klagen im Bereich der Abrechnungen für Schlaganfall-Behandlung und Geriatrie wieder zurückzunehmen – hier gab es durch eine geänderte Rechtsprechung besonders viele strittige Fälle. Dies geschah wohl auf Druck von Spahn, der den Kassen nach der Klagewelle „Irrsinn, Starrsinn, Wahnsinn“ attestierte.

Wie sehr Klage-Rücknahmen das Sozialgericht an der Dammtorstraße entlasten werden, bleibt offen. Bei den Hamburger Verfahren geht es besonders oft um Mehrwertsteuer-Erstattungen bei Krebsmedikamenten und um strittige Aufwandspauschalen, die Kassen an Krankenhäuser zahlen müssen, falls die Prüfung ergibt, dass den Kliniken keine Fehler bei der Abrechnung unterlaufen sind. Zudem prozessieren viele spezialisierte Kanzleien im Kassen-Auftrag. Sie haben naturgemäß wenig Interesse an einem Verzicht auf Klagen.

„Auch zweieinhalb Monate nach diesem Desaster ist keine generelle Lösung in Sicht, auch haben sich noch keine Klagen erledigt“, kritisiert Justizsenator Till Steffen auf Abendblatt-Anfrage. Für ihn „hat die Klagewelle eindrücklich bewiesen, wie kopflos der Bund hier agiert“. Sein Appell: „Die GroKo muss endlich vernünftige gesetzliche Grundlagen schaffen, die die finanziellen Zuständigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern regeln.“

Acht Stellen mehr am Sozialgericht

Steffen hat das Sozialgericht um acht Stellen für Richter und Geschäftsstellenpersonal aufgestockt. Vize An­dreas Wittenberg ist dankbar, dies sei „eine große Hilfe“. Aber man müsse realistisch sein: „Eine weitere Verlängerung der Laufzeiten in anderen Verfahren lässt sich nur vermeiden, wenn es gelingt, die Zahl der hier anhängigen und laufend hinzukommenden Abrechnungsstreitigkeiten ganz schnell drastisch zu minimieren.“

Wittenberg setzt nun auf einen ungewöhnlichen Weg: auf eine Mediation, vergleichbar mit Scheidungen, wo Vermittler Rosenkriege verhindern sollen. An einem ausgewählten Hamburger Krankenhaus sucht jetzt ein Münchner Institut mit Klinik- und Kassenchefs nach Wegen, sich ohne juristisches Hickhack zu einigen. Wie schwierig dies wird, zeigt ein Versuch aus der Vergangenheit. Schon einmal wollte ein eigens gegründeter Schlichtungsausschuss Abrechnungskonflikte beilegen. Das Unterfangen scheiterte: Am Ende landeten doch fast alle Streitigkeiten vor Gericht.